Comprendre le vocabulaire d’une mutuelle santé

L’univers de la mutuelle santé utilise un vocabulaire bien spécifique, il est parfois difficile de le décrypter.  Mutuelle Internet vous aide à comprendre ce lexique particulier utilisé en mutuelle santé ou complémentaire santé pour vous faciliter la compréhension de vos documents de santé ou pour la réalisation d’un devis en ligne.

Décryptage du lexique d'une mutuelle santé

Reste à charge, Tiers payant, Médecin traitant, Ticket modérateur, autant de termes spécifiques à une mutuelle santé qu’il est essentiel de comprendre pour avoir une protection de santé adaptée à ses besoins et comprendre ses remboursements. 

Sommaire 

• Reste à charge
• Médecin traitant
• Dépassement d'honoraires
• Tiers Payant
• Médecin conventionné ou non conventionné
• Secteur 1 et Secteur 2
• Participation forfaitaire de 2 €
• Ticket Modérateur

A quoi correspond le reste à charge ? 

Dans le secteur de la santé, le reste à charge correspond à la part de dépense qui reste à votre charge après avoir été remboursé par l’assurance maladie obligatoire après la réalisation d’actes médicaux par exemple. 

Chez Mutuelle Internet, nous vous remboursons tout ou partie du reste à charge.

De quoi est constitué ce reste à charge ? 

En mutuelle santé, on intègre dans le reste à charge : 

• Le Ticket Modérateur 
• Franchise ou participation forfaitaire
• Dépassement d’honoraires
• Du forfait journalier hospitalier
• Des frais et soins non pris en charge par le régime obligatoire

Avoir un médecin traitant, est-ce obligatoire ?

Avoir un médecin traitant n’est pas obligatoire. Cependant, vous êtes mieux remboursés par l’Assurance Maladie lorsque vous déclarez votre médecin traitant car vous entrez dans le parcours de soins coordonnées. 

Si vous avez choisi votre médecin traitant, vous pouvez lui demander son accord pour effectuer les démarches pour le déclarer comme étant votre médecin traitant. Pour cela, lors d’une consultation avec votre carte vitale, le médecin choisi peut effectuer une déclaration en ligne et la transmettre directement à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). 

Avoir un médecin traitant va donc vous permettre d’avoir un bon suivi médical. Ce professionnel de santé pourra vous aiguiller vers des spécialistes en cas de besoin et vous apporter des réponses adaptées. Vous aurez également des soins mieux remboursés. En effet, avec votre médecin traitant, 70% du prix de votre consultation est remboursé par l’Assurance maladie. Sans médecin traitant, seulement 30% du prix de votre consultation est remboursé. 

Comment se faire rembourser des dépassements d'honoraires ? 

En santé, les professionnels de santé peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire qu’ils peuvent appliquer des tarifs plus élevés que les tarifs conventionnés mis en place par la Sécurité Sociale. 

Pour se faire rembourser des dépassements d’honoraires, il est recommandé de souscrire à une mutuelle santé. Pour une prise en charge efficace, il faut adapter son contrat en fonction des besoins de chacun. 

Les médecins conventionnés en secteur 1 appliquent le tarif établi par la convention médicale de la Sécurité Sociale, ils ne pratiquent donc aucun dépassement d’honoraires. La Sécurité Sociale va rembourser 70% des frais de santé en appliquant la déduction des 2 € de participation forfaitaire. 

Les médecins conventionnés en secteur 2 et les médecins non conventionnés peuvent pratiquer le dépassement d’honoraires en fixant leurs tarifs. 

Souvent, il s’agit de médecins spécialisés.

Trouvez l’offre adaptée à vos besoins avec Mutuelle Internet pour une bonne prise en charge et des remboursements de santé. 

Comment fonctionne le Tiers Payant ? 

Le tiers payant permet au patient de ne pas avancer la totalité des frais de santé à un professionnel. C’est l’Assurance Maladie qui va prendre en charge une partie ou la totalité de ces frais. 

Deux possibilités : 

• Le tiers payant total : vous n’aurez aucun frais à avancer

 

• Le tiers payant partiel : vous devrez payer la part non prise en charge par l’Assurance Maladie (Ce que l’on appelle le Ticket Modérateur, qui peut être remboursé par votre mutuelle santé) 

Pour bénéficier du tiers payant, il suffit de présenter sa carte vitale au professionnel de santé. Votre carte vitale qui doit être mise à jour pour bénéficier de cette prise en charge.

Médecin conventionné ou non conventionné, quelle différence ? 

Lorsqu’un médecin est conventionné cela signifie qu’il a adhéré à la convention établie par le régime des professionnels de santé et la Sécurité Sociale qui fixe les tarifs des actes médicaux. Ces médecins conventionnés ont la possibilité de travailler en Secteur 1 ou en Secteur 2. 

Les médecins non conventionnés sont ceux qui n’ont pas adhéré à la convention nationale établie entre l’assurance maladie obligatoire et le régime des professionnels de santé. Ainsi, ils fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes médicaux réalisés avec des médecins non-conventionnés ont ainsi des remboursements inférieurs au tarif établi par la convention. 

Mutuelle santé : quelle différence entre secteur 1 et secteur 2 ? 

En santé, nous entendons souvent parler de médecins conventionnés en secteur 1 ou secteur 2. C’est un élément non négligeable lorsque l’on choisit son médecin. Selon le secteur auquel il est rattaché, le coût des consultations et des remboursements peut différer. Choisir une mutuelle santé adaptée sera donc essentiel pour des remboursements optimaux. 

Médecin conventionné en secteur 1 : 

Un médecin conventionné en secteur 1 applique les tarifs fixés par la convention nationale pour une consultation, le tarif défini qui sert de base de remboursement par la Sécurité sociale. Ainsi, la sécurité sociale vous remboursera 70% et votre mutuelle santé prendra en charge les frais restant à votre charge. 

La base de remboursement de la sécurité sociale s’élève à 25 €. Ainsi, lors d’une consultation chez un médecin conventionné en secteur 1, vous serez remboursé de 16,50 € (soit 70% de prise en charge) par la Sécurité sociale (-  2 € de participation forfaitaire). Et votre mutuelle santé vous remboursera les 30% non pris en charge par la Sécurité sociale, soit 7,50 €. 

Médecin conventionné en secteur 2 : 

Un médecin conventionné en secteur 2, généraliste ou spécialiste peut facturer des dépassements d’honoraires soit, des tarifs supérieurs au tarif de base établi par la Sécurité Sociale dans le cadre de la convention. 

La sécurité sociale ayant établi un tarif de remboursement à 25 €, si votre médecin a fixé son tarif de consultation à 50 €, la sécurité sociale remboursera les 16,50 € avec la déduction des 2 € de participation forfaitaire soit 16,50€.
Ensuite, selon le contrat choisi avec votre mutuelle santé, un remboursement de tout ou partie du reste à charge sera effectué.

Si votre contrat avec votre mutuelle santé indique un remboursement de vos frais de santé à 100%, vous serez remboursé des 30% restant soit 7,50 € comme pour une consultation d’un médecin conventionné en secteur 1. 

Dans le cas où la consultation s'élève à plus de 25 € et pour que votre mutuelle santé prenne en charge la totalité du reste à charge, il faut que votre contrat indique une prise en charge à 200%. 

Qu'est-ce qu'une participation forfaitaire de 2 € ?

La participation forfaitaire de 2 € est applicable pour les patients âgés de plus de 18 ans. Elle est valable pour les consultations, actes médicaux, examens radiologiques et analyses de biologie médicale. 

Les actes médicaux pour lesquelles la participation forfaitaire d’2 € doit être versée concernent : 

• Les consultations ou acte médicaux réalisés par un médecin généraliste ou un spécialiste
• Pour des examens radiologiques
• Pour des analyses de biologie médicale 
•  

La participation forfaitaire ne s’applique pas pour :

• Les enfants et jeunes de moins de 18 ans 
• Du sixième mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement,
• Pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ancien CMU et ACS)
• Pour les bénéficiaires de l’aide médicale de l’état (AME) 

Qu'est-ce que le Ticket modérateur et qui le rembourse ? 

Un Ticket modérateur - TM correspond aux dépenses restant à votre charge après le remboursement versé par l’assurance maladie. 

Le montant de votre Ticket Modérateur peut être pris en charge par votre mutuelle santé en fonction du contrat établi avec celle-ci.

 

Pour en savoir plus :

Ameli.fr, le site de l’assurance maladie

Securite-sociale.fr, le site de la Sécurité sociale